门诊病历中写医嘱时需要包含以下内容:
1. 患者基本信息:包括姓名、年龄、性别等。
2. 日期和时间:记录医嘱编写的具体日期和时间。
3. 主诉:患者主要的症状或问题。
4. 既往史:包括过去的疾病、手术或其他重要病史。
5. 现病史:详细描述患者当前的症状、体征等。
6. 检查结果:记录与患者病情相关的检查结果,如实验室检验、影像学等。
7. 诊断:根据患者的病史、体征和检查结果,对患者进行确诊或初步诊断。
8. 治疗方案:根据诊断结果和患者具体情况,制定治疗方案,包括药物治疗、非药物治疗、康复建议等。
9. 医嘱:明确具体的医嘱,包括药物名称、用量、用法、频次等。
10. 随访计划:根据患者的病情和治疗方案,制定随访计划,包括复查时间、复查项目等。
在写医嘱时,需要准确、简洁地表达,避免模糊语言或使用缩写。同时,要根据患者的具体情况和需要,个性化制定治疗方案和医嘱,确保患者能够理解并正确执行。最后,在医嘱末尾签名,并注明医生的姓名和职称,以确保医嘱的合法性和真实性。
门诊病历查询一般有两种方式:
一是通过医院的电子病历系统查询。大部分医院都采用了电子病历系统,患者可以自行登录该系统,查看和打印自己的病历信息。
二是通过医院的门诊处或护士站查询。患者在挂号时,会被要求提供身份证号或就诊卡号,这样护士就可以根据这些信息,快速查询出患者的病历信息。