填下基本情况，收入以及申请原因（因病致困，因困申请），表最下面应该有说明，以及资料要求。

救助条件：对遭遇突发事件、意外伤害、重特大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人予的应急性、过渡性救助。

救助标准：对符合救助条件因病申请临时救助的困难群众，经各种保险补偿后需自付剩余合规医疗费用的，年用药范围内余额在15000元以上的，超出部分按10%比例进行救助，最低救助标准为300元，年最高救助额为3000元。